高額療養費制度をわかりやすく解説！医療費負担を軽減する方法とは？

※記事中で言及している保険に関して、当社では取り扱いのない商品もあります。
※文章表現の都合上、生命保険を「保険」と記載している部分があります。

日本は、すべての人が健康保険に加入する国民皆保険制度をとっています。国民皆保険制度とは、国民全員を公的医療保険で保障するというものです。そのおかげで、日本国民が病院などで医療を受けた際の自己負担額は年齢などで異なりますが、例えば小学校入学後～70歳未満であれば3割に抑えられています。
しかし、手術や入院などで医療費が高額になる場合は、たとえ3割負担でも大きな金額になり、家計の負担になってしまいます。そこで、医療費が家計を圧迫するのを避けるために設けられた制度が「高額療養費制度」です。
ここでは、高額療養費制度の概要と利用方法をわかりやすく解説。また、高額療養費制度以外の、高額な医療費負担を軽減する制度についてもご紹介します。

高額療養費制度は自己負担の上限額を超えた分の医療費が支給される制度

高額療養費制度とは、医療機関や薬局の窓口で支払った金額が、ひと月（月の初めから終わりまで）の上限額を超えた場合に、その超えた金額分が支給される制度です。
保険診療の窓口負担額は、70歳未満で年収約370万円～約770万円の人であれば医療費の3割ですが、例えば入院・治療で100万円を超える医療費がかかったとすると、3割負担でも30万円以上の出費になります。高額療養費制度はこのような場合に、家計への負担を避けるためのものです。自己負担の上限額を超えて支払った分については、公的医療保険から支給されます。
なお、以下の項目は、高額療養費制度の対象外です。

＜高額療養費制度の対象外となるもの＞

• 入院時の食事代の一部負担

• 65歳以上の人が医療療養病床に入院する場合の食事代、居住費の一部負担

• 差額ベッド代

• 公的医療保険の対象外の特殊な治療費（先進医療の技術料など）

• 入院時の衣類などの日用品、食費、見舞いに来る家族の交通費など

自己負担の上限額の計算方法

自己負担の上限額がひと月いくらになるかは、年齢や所得によって変わります。まず70歳以上と69歳以下で大きく分かれており、さらに月収または年間の課税所得によって細かく分類されています。

なお、会社員や公務員などの健康保険の加入者は「標準報酬月額（標報）」、自営業者など国民健康保険の加入者は「課税所得」が基準となります。
標準報酬月額というのは、被保険者が事業主から受け取る給与などの報酬月額を区切りの良い幅で区分したもので、保険料の額や保険給付の額を計算する際に用いられます。基本的には毎年4月、5月、6月の報酬の平均額を区分表にあてはめることで決定されます。

■高額療養費制度の上限額表（70歳以上の場合）

■高額療養費制度の上限額表（69歳以下の場合）

注：国民健康保険に加入している年度の、前年の総所得金額・山林所得金額・株式の配当所得金額・土地や建物といった譲渡所得金額などの合計から、住民税の基礎控除額（2021年度から43万円）を除いたもの。

※厚生労働省保険局「高額療養費制度を利用される皆さまへ（平成30年8月診療分から）」

高額療養費の支給例

実際に高額療養費として支給される分がいくらになるのかを、30歳会社員、年収500万円（標準報酬月額41万円）、健康保険の窓口負担3割の人の1ヵ月の医療費が100万円だった例でご紹介しましょう。

■高額療養費の上限額と支給額の計算例

※厚生労働省保険局「高額療養費制度を利用される皆さまへ（平成30年8月診療分から）」をもとに作成

まず、30歳会社員は3割負担ですから、医療機関の窓口で支払う金額は30万円です。
そして、高額療養制度の上限額を計算します。表によるとひと月の上限額は、「69歳以下のウ（8万100円＋（医療費－26万7,000円）×1％）」にあたりますので、計算すると以下のとおりです。

＜自己負担の上限額＞
8万100円＋（100万円－26万7,000円）×1％＝8万7,430円

支給される高額療養費は、窓口で支払った金額から自己負担の上限額を引いて算出します。

＜支給される高額療養費＞
30万円－8万7,430円＝21万2,570円

このように、はじめの窓口負担は30万円ですが、申請すれば21万2,570円が高額療養費として健康保険から支給され、実際の自己負担額は8万7,430円で済むことになります。

なお、健康保険組合等に加入している場合、法定の高額療養費よりも自己負担額が少なくなる付加給付を行っているケースもあります。加入している健康保険の給付内容を確認しておくと良いでしょう。

医療費の負担をさらに軽減するには？

高額療養費制度には、医療費負担をさらに軽減する「世帯合算」と「多数回該当」という仕組みがあります。それぞれについて、詳しく見ていきましょう。

世帯合算：世帯での医療費を合算する

世帯合算とは、1人1回分の利用では自己負担の上限額を超えなくても、同じ世帯の人が窓口で支払った分を１ヵ月単位で合算できる仕組みです。合算後の金額が自己負担の上限額を超えていれば、超えた分は高額療養費として健康保険から支給されます。
ただし、世帯合算を利用する場合、以下の点に注意してください。

＜世帯合算の注意点＞

• 69歳以下の医療費は2万1,000円以上の支払いのみ合算できる

• 合算できるのは、同じ公的医療保険に加入している人に限られる

• 75歳以上は後期高齢者医療制度になるため、74歳以下とは合算できない

多数回該当：多数回該当で自己負担の上限額が下がる

多数回該当とは、12ヵ月以内に3回以上、自己負担の上限額に達した場合、4回目から適用となり、以下のように自己負担の上限額が下がるしくみです。上限額が下がるため、支給される金額が多くなります。

■多数回該当により引き下げられる上限額

注：70歳以上で住民税非課税の場合は、多数回該当の適用はなし。

※厚生労働省保険局「高額療養費制度を利用される皆さまへ（平成30年8月診療分から）」

高額療養費制度の申請方法

高額療養費制度を利用するには、事前または事後の申請が必要になります。申請方法は以下のとおりです。

高額療養費制度を事前に申請する場合

高額療養費制度を事前に申請することで、窓口で高額な医療費を負担せずに済みます。
事前に、加入している公的医療保険に「限度額適用認定申請書」を提出し、「限度額適用認定証」の交付を受けます（住民税非課税世帯の場合は「限度額適用・標準負担額減額認定証」）。そして、医療機関での支払いの際に健康保険証といっしょに限度額適用認定証を提示すると、同一医療機関での1ヵ月の支払額が、自己負担の上限額までとなります。

マイナンバーカードの健康保険証を利用している場合、限度額適用認定証を準備しなくても、支払いは自己負担の上限額までとなるので便利です。ただし、医療機関や薬局が「オンライン資格確認システム」を導入していること、患者本人がデータの提供に同意していること、加入している公的医療保険がデータ登録を行っていることなど、いくつかの条件を満たす必要があります。
また、70歳以上で住民税非課税世帯ではない人は、認定証を取得する必要はありません。70歳以上75歳未満は窓口で「高齢受給者証」、75歳以上は「後期高齢者医療被保険者証」を提示すれば、支払いは自己負担の上限額までとなります。

高額療養費制度を事後に申請する場合

高額療養費制度を事後に申請する場合は、医療機関の窓口で支払いを済ませた後、加入する公的医療保険に高額療養費の支給を請求します。
健康保険の場合は、健康保険証に記載された協会けんぽの支部または健康保険組合などに限度額適用認定申請書を提出。国民健康保険の場合は、自己負担の上限額を超えて医療費を支払った月の3～4ヵ月後に、市区町村から送られてくる申請書に必要事項を記載し、医療機関の領収証などの書類を添付して郵送で提出します。

なお、事後申請には期限があり、診療を受けた翌月1日～2年を経過するまでに行う必要があります。また、一度自己負担分の全額を支払わなければならず、高額療養費の支給を受けるには、医療費の自己負担分を支払ってから3ヵ月程かかることにも注意してください。

医療費が高額になった場合の制度

医療費や介護費用が高額になった場合に自己負担を軽減できる制度は、高額療養費制度だけではありません。ほかにも条件が合えば利用可能な制度を、3つご紹介します。

高額医療・高額介護合算療養費制度

高額医療・高額介護合算療養費制度では、毎年8月からの1年間でかかった医療保険と介護保険の自己負担の合計が基準額を超えた場合に、その超えた部分が支給されます。同一世帯において、医療と介護にかかった費用の負担を、年単位で軽減するための制度です。
基準額は、世帯員の年齢構成や所得区分に応じて設定されています。例えば、共に75歳以上・住民税非課税の夫婦2人世帯で、医療・介護費用として1年間で60万円を支払った場合、基準額31万円を超えた金額29万円が支給されます。

高額医療費貸付制度

高額医療費貸付制度とは、高額な医療費の支払いに充てる費用が必要な場合に、高額療養費が支給されるまでのあいだ、公的医療保険から無利子でお金を借りられる制度です。
利用するには、医療機関の発行した請求書、健康保険の被保険者証の写し、高額医療費貸付金借用書、高額療養費支給申請書の4つをそろえて、加入している公的医療保険の窓口に申込みます。
高額療養費は加入している公的医療保険に支給されることになるため、そのまま返済金に充てられます。高額療養費に残額がある場合は、その分は受け取ることが可能です。

高額療養費受領委任払制度

高額療養費受領委任払制度とは、市区町村が高額療養費分を被保険者に代わって医療機関へ支払う制度のことです。
制度を利用する場合は、加入する国民健康保険に、医療費の自己負担分の支払いが困難であることの申し立てを行って医療機関と受領委任契約を結ぶ必要があります。
市区町村によっては、高額療養費受領委任払制度の扱いがない場合もあります。

医療費が高額になっても安心の制度を活用しよう

健康保険には、高額療養費制度をはじめとする医療費の負担を軽減するさまざまな制度があります。ただし、いくら負担軽減の制度があっても、自己負担分は発生しますし、差額ベッド代など、高額療養費制度の対象とならない費用もあります。また、治療期間中の収入源にも備える必要があることを考えれば、いざというときのために備えておくことが重要です。

病気やケガで入院する場合など、もしものときに備える方法としては、生命保険や医療保険が挙げられます。自分に合った保険がわからない場合、まずは保険会社やFP（ファイナンシャルプランナー）などに相談してみるのがおすすめです。相談することで、どのようなリスクに備えたいのか、どれぐらいの保障が必要かなども明確になります。保険選びに迷ったら、ぜひ一度相談してみてください。